О проекте
Здравствуйте!
Вход Помощь Карта сайта Обратная связь Мой кабинет Все заказчики Все страховые компании Все брокеры
ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ НА МЕДИЦИНСКУЮ СТРАХОВУЮ БИРЖУ

Термины ДМС

Добровольное медицинское страхование - Один из видов личного страхования. ДМС регулируется специальным федеральным законом № 1499-1 от 28.06.91 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Этот же закон регулирует и обязательное медицинское страхование (ОМС). В соответствии со статьей 1 закона ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС. На основании практики осуществления ДМС это необходимо понимать следующим образом:

  1. Если медицинское учреждение оказывает гражданину медицинскую услугу в системе ОМС (например, консультация терапевта), оно не вправе за эту же услугу одновременно получить деньги по линии ДМС и наоборот.
  2. Все граждане Российской Федерации автоматически застрахованы в системе ОМС с получением медицинских услуг в обычных районных, городских и прочих муниципальных и государственных медицинских учреждениях. В то же время граждане могут быть застрахованы по ДМС, но с получением медицинских услуг на более высоком уровне обслуживания, чем в системе ОМС: либо в коммерческих частных медицинских учреждениях, либо в государственных медицинских учреждениях, оказывающих платные медицинские услуги. При этом в систему ДМС могут включаться те же самые услуги, что включаются в систему ОМС. В этом заключается особенность российского ОМС и ДМС, когда Страхователи платят дважды за услугу того же терапевта: в системе ОМС (но застрахованное лицо ее не получает в системе ОМС) и через систему ДМС.

Сегодня ситуация с медицинским обслуживанием складывается не в пользу ОМС, а в пользу ДМС. Одна из причин - невыполнение государством в полном объеме провозглашенной в статье 41 Конституции РФ гарантированной бесплатной медицинской помощи. Таким образом, чем хуже обстоит дело с получением медицинской помощи в системе ОМС, тем чаще граждане и организации прибегают к ДМС.

Договор ДМС - Юридическое соглашение, заключаемое в письменной форме между Страхователем (юридическим лицом или гражданином) и Страховщиком – страховой компанией, в котором определяются все условия добровольного медицинского страхования. Договор ДМС заключается всегда в пользу застрахованного лица. Страхователь - юридическое лицо заключает договор в пользу своих работников, иногда и в пользу членов семей работников. Страхователь - физическое лицо может заключить договор в свою пользу, и в этом случае Страхователь будет одновременно и застрахованным лицом, но может заключить договор и в пользу другого гражданина, который также будет застрахованным лицом, или группы граждан, указанных в Приложении к Договору. Таким образом, Застрахованное лицо – это лицо, в пользу которого заключен Договор ДМС. Договор ДМС заключается, как правило, в двух экземплярах. Один экземпляр находится у Страховщика, другой у Страхователя. Застрахованное лицо не принимает участия в составлении договора ДМС, а получает на руки страховой полис и текст программы ДМС, которая является неотъемлемой частью договора ДМС.

Исключения из программ добровольного медицинского страхования - представляют из себя перечень неоплачиваемых заболеваний и услуг и выдаются каждому Застрахованному вместе с программой ДМС и полисом.

Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) – учреждение, обладающее лицензией на оказание медицинских услуг и предназначенное для оказания медицинской помощи населению. К числу ЛПУ относятся больничные, амбулаторно-поликлинические, санаторно-курортные учреждения, диспансеры, станции скорой и неотложной медицинской помощи, переливания крови, а также учреждения охраны материнства и детства. ДМС обеспечивает получение качественных медицинских услуг в лучших частных и государственными ЛПУ с предоставлением дополнительного сервиса (отсутствие очередей, пребывание в палатах повышенной комфортности и др).

Полис ДМС – Документ, выдаваемый на руки Застрахованному лицу, подтверждающий заключение договора ДМС. Как правило в страховых компаниях полис ДМС имеет вид пластиковой карточки размером с обычную кредитную карточку. Полис содержит следующую информацию: номер полиса, номер Договора ДМС, наименование Страхователя, фамилию, имя отчество Застрахованного, дату его рождения, срок действия полиса, телефон диспетчерской службы страховой компании. Полис ДМС предъявляется застрахованным лицом при обращении в ЛПУ или вызове скорой медицинской помощи, поэтому  рекомендуется всегда носить полис ДМС с собой. Полис ДМС является именным документом, поэтому запрещается передавать его другим лицам для получения ими медицинских услуг.

Правила страхования – условия страхования, определяющие права и обязанности сторон по договору страхования, объект страхования, перечень страховых случаев и исключений, при которых страховщик освобождается от ответственности. Обычно Правила страхования излагаются в Договоре страхования или составляют его неотъемлемую часть. Правила страхования входят в пакет документов, необходимых для лицензирования страховой деятельности.

Программа ДМС - Перечень оплачиваемых Страховщиком медицинских услуг, их объем и порядок получения застрахованным лицом. Программа ДМС является неотъемлемой частью договора ДМС и выдается каждому застрахованному лицу на руки. Как правило, Страховщики создают большое количество программ ДМС, отвечающих многочисленным потребностям Страхователей. Как правило, программы страховых компаний имеют одинаковую структуру изложения, состоящую из следующих разделов:

  1. Преамбула программы ДМС, в которой указывается вид медицинского обслуживания (например, амбулаторно-поликлинические услуги), содержится перечень оплачиваемых видов медицинских состояний, который может включать в себя: различные острые заболеваний, обострения хронических заболеваний, травмы, отравления, беременность. В преамбуле конкретные заболевания не перечисляются, поскольку это невозможно сделать в силу их большого количества.
  2. Объем предоставляемых медицинских услуг. Так как количество медицинских услуг очень велико, в этом разделе перечисляются лишь основные виды услуг (например, лабораторные и инструментальные исследования).
  3. Порядок оказания медицинских услуг. В этом разделе описываются условия получения застрахованным лицом медицинских услуг. Могут даваться телефоны, адреса медицинских учреждений. Телефоны и адреса медицинских учреждений могут содержаться как в программе ДМС, так и на отдельных вкладышах к программе ДМС.
  4. Исключения из программы. В этом разделе дается перечень неоплачиваемых заболеваний и услуг, которые являются конкретными и однозначными. При заключении договора ДМС перечень Исключений может быть уменьшен или увеличен по запросу Страхователя.

Кроме медицинских услуг в программу может включаться условие об оплате стоимости лекарственных средств и изделий медицинского назначения, выписанных (назначенных) врачом или медицинским учреждением в связи с оказанием медицинских услуг, включенных в программу ДМС.

Страхователь – покупатель страховых услуг, которым признается физическое или юридическое лицо, имеющее интерес в страховании и заключившее со Страховщиком договор страхования.

Страховая выплата в ДМС - Обязательство Страховщика в соответствии с договором страхования – осуществить страховую выплату при наступлении страхового случая. Как только застрахованное лицо обратилось в медицинское учреждение и стало получать медицинские услуги, медицинское учреждение формирует счет на оплату этих медицинских услуг. Оплата этих медицинских услуг и есть суть страховой выплаты в добровольном медицинском страховании.

Страховая премия, страховой взнос - сумма, уплачиваемая Страхователем по договору страхования. Зависит от размера страховой суммы, тарифа, срока страхования и др. факторов.

Страховая сумма в ДМС - Денежная сумма, в пределах которой Страховщиком осуществляются страховые выплаты. Страховая сумма устанавливается в договоре ДМС по каждой Программе на одного Застрахованного на срок действия Договора. Как правило, в добровольном медицинском страховании, когда страхователем является юридическое лицо, страховые суммы устанавливаются с таким расчетом, чтобы их хватило на любое лечение в течение срока действия договора ДМС. Например, страховая сумма для амбулаторно-поликлинического обслуживания в Москве для одного Застрахованного в год в среднем устанавливается в размере 50 тыс. долл. США, а для стационарного лечения – 100 тыс. долл. США. По договоренности между Страхователем и Страховщиком страховые суммы могут быть изменены. Для лиц, принимаемых на страхование в течение срока действия Договора ДМС, страховые суммы не изменяются в отношении этих лиц.

Страховой агент - Физическое или юридическое лицо, действующее от имени страховщика и по его поручению в соответствии с предоставленными полномочиями, подтвержденными доверенностью. Как правило, полномочия распространяются на заключению с клиентами договоров страхования и приемке по ним страховых платежей.

Страховой брокер – самостоятельный субъект страхового рынка, который за вознаграждение осуществляет брокерскую деятельность в страховании или перестраховании от своего имени в интересах своих клиентов. Страховой брокер должен быть зарегистрирован в установленном порядке и иметь соответствующую лицензию на оказание брокерских услуг. В отличие от страхового агента, брокер представляет интересы страхователя, а не страховщика. Задача страхового брокера заключается в том, чтобы подобрать для страхователя оптимальный вариант среди предложенных страховщиками. Брокер содержит штат сотрудников, экспертов, которые отслеживают изменения страхового рынка, благодаря чему знают что именно предложить клиенту. Многие страховщики проводят специальное обучение для существующих на рынке страховых брокеров с тем, чтобы те лучше знали их продукты. Согласно Закону об организации страхового дела в РФ, с 1 июля 2007 году страховые брокеры в России должны осуществлять посредническую деятельность в соответствии с лицензией. Со списком страховых брокеров, имеющих лицензию на осуществление страховой деятельности в РФ, можно ознакомиться в Едином государственном реестре субъектов страхового дела.

Страховой риск - возможность наступления событий, на случай которых производится страхование.

Страховой случай - фактически произошедшее событие, предусмотренное договором страхования или действующим законодательством, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату Страхователю, застрахованному лицу, Выгодоприобретателю или иным лицам. По отношению к ДМС страховым случаем является обращение Застрахованного в течение срока действия Договора в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором и/или Программой ДМС, при остром заболевании (состоянии), обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, отморожении) и отравлении для получения медицинских и иных услуг, включенных в Программу».

Страховщик – продавец страховых услуг, юридическое лицо (страховая компания), имеющее лицензию на осуществление страховой деятельности, принимающее на себя по договору страхования за определённое вознаграждение (страховая премия) обязательство возместить страхователю или другому лицу, в пользу которого заключено страхование, убытки, возникшие в результате наступления страховых случаев, обусловленных в договоре.


Первая страховая
ЮГОРИЯ
Спасские Ворота
УРАЛСИБ | страхование
Ренессанс